| Valutazione del danno alla persona |
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| Sinistro del |_____|_____|______| Nr. sinistro |____________________________| |
| Compagnia controparte ______________________________________________ |
| Danneggiato________________________________________________________ |
| Luogo di nascita________________________________ Data |____|____|______| |
| Danno Biologico.|_____| % ..................... € ____________,00* |
| Danno Morale..|_____| %...................... € ____________,00* |
| Inabilità temporanea-totale GG |____| .................... € ____________,00* |
| Inabilità temporanea-parziale GG |____| ................. € ____________,00* |
| Totale ............... € ____________,00* |
| Spese sanitarie.......... € ____________,00* |
| Danni ad oggetti personali ...... € ____________,00* |
| Spese per assistenza sanitaria futura .... € ____________,00* |
| Spese per assistenza personale .....€ ____________,00* |
| ................€ ____________,00* |
| ................€ ____________,00* |
| ................€ ____________,00* |
| Danno patrimoniale Totale.............. € ____________,00* |
| .................................. € ____________,00* |
| ...........................€ ____________,00* |
| ...........................€ ____________,00* |
| ...........................€ ____________,00* |
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| Valutazione danno totale ............... € ______________,00* |
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| * Conteggio effettuato con tabella di valutazione tribunale di __________________ |
