| DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO RESA AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ART. 24 LEGGE DEL 13.04.1977 NR. 114 E CON LA RESPONSABILITA' DI CUI ALLA LEGGE DEL 04.01.1969 NR.15
IO SOTTOSCRITTO ___________________________________________
NATO A _____________________________________ IL ___/___/______
CITTADINO ITALIANO
RESIDENTE A ________________________________________________
IN VIA ______________________________________________________
CODICE FISCALE ______________________________________________
DICHIARO CHE
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IN FEDE
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