Spettabile Banca

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Agenzia Nr. ___________

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e per conoscenza

Spett. ASABROKER STEFFANO
Viale di Porta Vercellina 20
20123 Milano MI

ORDINE DI ADDEBITO

Con la presente Vi prego di voler addebitare sul mio conto corrente Nr. _____________________

la somma di € ______________________ con valuta ___/___/___

Tale somma dovrà essere da Voi bonificata a ASSISTEFFANO - ASSIMEDICI c/o  Banca Popolare di Milano - Via Motta 6  20144 Milano conto corrente 000000000612 CAB 01672 ABI 05584 CIN W con casuale pagamento polizza:

Compagnia _______________________________________________________

Ramo ___________________________________________________________

Nr. ___________________________ Scadenza del |___|___|________|

Intestata a _________________________________________________________________________

Certo di un Vostro sempre tempestivo riscontro porgo distinti saluti.

Firma del correntista ___________________________________

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Cognome Nome

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Indirizzo

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CAP Città Prov.

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Telefono

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