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Spett.le
DIREZIONE SANITARIA OSPEDALE

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SEDE

OGGETTO: Comunicazione urgente.

Il/La sottoscritto/a in servizio presso questo Ospedale nel reparto

di ___________________________________________________________ comunica di aver

ricevuto informazione di garanzia, che allega in copia, relativa al paziente

Sig.________________________________________________________________________

ricoverato in data ___/___/______ presso il reparto di

____________________________________________________________________________

Il mio intervento sul paziente come si evince dalla cartella clinica si è articolato nel seguente modo:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Dichiara altresì di essere titolare di polizza assicurativa per la Responsabilità Civile Professionale con la Compagnia____________________________________Nr.____________________

Si richiede copertura legale ed assicurativa dell'Ente.

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